Traitement hospitalier des accidents de déco

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Traitement hospitalier
des accidents de décompression

La recompression en caisson hyperbare –une ch- ambre métallique, comparable à une cabine d’avion, où l’oxygène est pressurisé jusqu’à 2,8bar pur, ou dilué (Nitrox /Héliox) pour y augmenter la pression jusqu’à 4 ou 6bar constitue l’acte médical essentiel. Les meil­leurs bénéfices sont obtenus lorsqu’elle s’opère dans les plus courts délais après l’apparition des symptô­mes: moins de 3h pour de meilleures chan­ces de guérison sans séquelles. Audelà de 6h, elles se réduisent à moins de 39% selon une étude de l’organisme de recherche médicale sur la sécurité et d’assistance des plongeurs, Divers Alert Network (DAN), portant sur 394plongeurs victimes d’un accidents de décompression (ADD).

Seuls les militaires prévoient la recompression thérapeutique par immersion (RTI, IWR chez les Anglosaxons) dans les cas exceptionnels d’accidents sans caisson embarqué (la Marine en dispose d’une vingtaine pour toute plongée à plus de 35m ou moins profonde avec paliers) ou à moins de 6h d’accès d’un centre hyperbare à terre. La réimmersion de secours vise à traiter précocement l’accident, si possible dans les quinze minutes qui suivent l’apparition des premiers symptômes, avant que la maladie de décompression ne s’enclenche, comme préalable à l’évacuation vers un centre hyperbare. Elle con­siste, selon le protocole de Clip­perton1 pour les 2200plongeurs de la défense, répartis entre la gendarmerie, l’armée de terre, de l’air et la Marine nationale, à réimmerger l’accidenté avec un plongeur d’assistance pendant une heure à 9m sous oxygène pur, suivie d’une remontée de 1m/min. Puis 6h sous oxygène en surface à débit de 10L/min avec réhydratation sous perfusion (500ml en 30min). La méthode américaine US Navy consiste également à une réimmersion sous O2 à 9m, mais de 90min devant les symptômes neurologiques d’un ADD, de 60min pour un bend, suivie d’un palier à 6 et 3m de 60min chacun + 3h sous oxygène en surface (US Navy Diving Manual, Revision 7).

L’intérêt du caisson hyperbare

Le traitement a pour but de faire sauter les bouchons (embolies) créés par les bulles d’azote /hélium qui s’agglomèrent entre elles pour former des manchons gazeux dans les territoires vasculaires de notre système nerveux ou de l’oreille interne; territoires où la mort (nécrose) des tissus privés de sang pour se nourrir (glucose) et s’oxygéner à cause des bulles bouchons, se manifeste par des atteintes sensorielles, motrices et /ou cognitives qui affectent les plongeurs victimes d’accident de décompression ou d’une surpression pul­monaire.

Comment parvienton à les évacuer? En conjuguant les effets mécaniques de la recompression (loi de BoyleMariotte), qui diminuent leur volume de 64% à 2,8ATA (2,8 la pression atmosphérique), 75% à 4ATA, 83% à 6ATA, avec leur amaigrissement obtenu par redissolution de leur gaz tout au long du traitement (loi de Laplace) qui les fragmente. Amaigrissement qui leur est encore plus profitable si l’air inhalé dans le caisson –enrichi en oxygène au masque est un mélange Héliox (sans azote), non Nitrox comme la plupart des installations, réciproquement dans le cas d’un accident de décompression Trimix.

S’ajoute le bénéfice de l’oxygénothérapie hyperbare (OHB) afin de limiter l’étendue des dégâts le temps d’évacuation des bouchons, valant au patient de devoir inhaler au masque un mélange suroxygéné jusqu’à 2,8bar de PO2 pendant toute la durée de la séance. Cela pour parvenir à oxygéner les tissus survivants dans la zone des bouchons grâce à l’oxygène dissout qui passe (dif­fuse), pour ainsi dire, à travers les mailles du filet à la différence des hématies (globules rouges) transporteuses de l’oxygène qui restent bloquées.

Modalités de prise en charge

Arrivé sous O2 à 15L/min au service des urgences de l’hôpital disposant d’un centre hyperbare, après interrogatoire et examen clinique pour évaluer la topographie des lésions neurologiques consécutives à l’accident (médullai­res, cérébrales, vestibulaires…), décrire le niveau lésionnel médullaire (le score ASIA), coter le déficit par testing musculaire sur une échelle de 0 à 5, plus:

une radiographie thoracique pour exclure un pneumothorax (PNO) important –un décollement des poumons par épanchement de l’air dans l’espace intrapleural devant des symptô­mes neurorespiratoires d’une surpression pulmonaire, sinon engageant le pronostic vital lors du passage en caisson (à la décompression) s’il n’est pas drainé préalablement;

un électrocardiogramme (ECG);

un bilan sanguin pour la détection des désor­dres hydroélectrolytiques corrélés avec la gravité de l’accident, comme le taux élevé de Ddimères (marqueurs d’activation de la coagulation), et d’hématocrite (d’hémoconcentration) supérieur à 70% lorsqu’il s’associe à une hypovolémie profonde;

le plongeur est pris en charge par le service hyperbare (OHB) où sera choisie la ta­ble thérapeutique –à l’oxygène pur à 2,8ATA (2,8bar) ou en mélange suroxygéné à 4 ou 6ATA la plus adaptée à sa pathologie (devant les signes neurologiques d’une embolie gazeuse, un bend), indépendamment des paramètres de la plongée, et selon le temps écoulé depuis le début des symptômes. Une prise en charge tardive (>6heures) minore l’intérêt du traitement au-delà de 2,8ATA.

Parmi les tables d’origines américaines, britanniques ou françaises, cha­que service hyperbare a ses préférences selon les pays et les caissons allant de 2,8ATA, comme partout dans le monde, à 4ATA comme en France, voire 6ATA (Lyon, Toulon, Lille et SaintPierre de la Réu­nion). La table américaine USNavyTT6 (Treatment table 6) est la plus utilisée dans le monde pour traiter l’accident de décompression à 2,8ATA /4h45 ou plus profond avec la table TT6A (4ATA /5h50) en absence d’amélioration dans les vingt premières minutes. S’ajoute la TT9 (2,4ATA /90min) en séances de consolidation devant la persistance de symptômes résiduels après le traitement initial; la TT5 (2,8ATA /2h15) pour le traitement d’un bend.

Les Britanniques utilisent leur RN62 (Royal Navy62) en tout point similaire (2,8ATA / 4h45). En France, ce sont les tables CX18, CX30 ou CX50 qui sont utilisées, sauf dans les hôpitaux d’instruction des ar­mées (HIA) qui ont leurs propres tables (B18, C18, D30 et D50), comme SainteAnne à Toulon qui accueille chaque année plus d’une centaine de cas d’accidents de plongée civils. Cette absence de consensus est facilement excusée, car il n’existe aucune étude qui ait pu montrer la supériorité d’une table sur les autres en termes de récupération clinique.

Près de 7h30 en caisson devant
les symptômes neurologiques d’un ADD

La courte durée de séance d’oxygénothérapie à 2,8ATA avec la table CX18 (2h45) pour soulager de la douleur produite par des bulles coincées dans les tendons d’une articulation (accident de décompression à expression ostéoarticulaires) fait toute la différence avec les embolies gazeuses à symptomatologie cérébrale, médullaire ou vestibulaire qui exigent un traitement beaucoup plus long: 7h avec la table CX30 (4ATA) en France, 7h25 avec la CX50 (6ATA) quand le caisson le permet. CX18L est la table longue à 2,8ATA (4h50) servant au traitement tardif des accidents de décompression (>6h après le début des symptômes), et dans les cas d’embolie cérébrale des suites d’une surpression pul­monaire.

Plus séances de consolidation si besoin

67% des plongeurs retournent à leur domicile 24heures plus tard. Dans les autres cas, devant la persistance des troubles, des séances de consolidation de 90min à 2,5ATA sont nécessaires. Trois à cinq séances en trois-quatre jours suffisent généralement, sauf devant la persistance des déficits qui entraine un plus grand nombre avec la kinésithérapie de façon à prévenir la flaccidité ou la spasticité secondaire, et dans le but de sauvegarder le maximum de fibres nerveuses actives ou récupérables. Le plateau de récupération (plus d’amélioration) est généralement atteint à la dixième séance, rarement le double comme cela arrive devant les symptômes résiduels d’un ADD médullaire… loin de l’ex­travagance des scénarios souvent évoqués par les plongeurs.

Une rééducation visant
la récupération des déficits résiduels

Face à des déficits résiduels, comme souvent le cas de l’accident de décompression médullaire, un long travail de rééducation (kiné) s’engage après le traitement OHB. Il se prolonge à la reprise du travail en raison des séquelles plus ou moins durables que l’accident laisse dans 20 à 30% des cas. Au rythme de deux ou trois séances hebdomadaires, le plongeur en ressent les bénéfices après plusieurs semaines dans le meilleur des cas, sinon plusieurs mois comme la récupération de la marche sans canne anglaise, et le retour à l’équilibre à l’arrêt dans le cas des troubles proprioceptifs des suites d’un ADD dans la région lombaire.

La psychothérapie peut également se révéler indispensable face au tableau de la dépression qui s’amorce lorsque le plongeur n’accepte pas les limites imposées par son état de santé depuis l’accident, et sans garantie d’une totale récupération des déficits médullaires: la crainte de toujours boiter avec persistance d’une perte de sensibilité aux jam­bes, au fessier ou au toucher du pied, des fourmillements persistants au niveau des orteils, une main toujours engourdie avec des picotements au bout des doigts, etc.

Des caissons pas seulement
pour les accidents de plongée

Les seize centres hyperbares en France métropolitaine + la  Martinique, Guadeloupe, La Réu­nion, Mayotte, la NouvelleCalédonie et Papeete, qui représentent environ 400personnes, ne vise pas seulement la prise en charge des plongeurs victimes d’accident de décompression, d’AVC consécutif à une surpression pulmonaire, ou d’une surdité neurosensorielle liée à un barotraumatisme de l’oreille interne. Il est également fait appel à l’oxygénothérapie hyperbare dans le traitement d’au­tres affections comme les problèmes de cicatrisation chez, notamment, les patients diabétiques, les greffes de peau à vitalité compromise, les brulures, les infections nécrosantes, les embolies gazeuses lors d’une intervention chirurgicale (pas seulement en plongée…), les gangrènes (pieds diabétiques infectés), les ulcères, les intoxications au monoxyde de carbone qui bloque le transport de l’O2 par l’hémoglobine, les syndromes d’écrasement de membres, les pendaisons manquées (15%) et les séquelles de radiothérapie (la radionécrose). Elle est aussi en phase de test pour traiter la fibromyalgie, et pour la réduction des séquelles d’AVC en facilitant la neurogenèse –la formation de nouveau neurones– à la périphérie moins sévèrement atteinte (dite de pénombre ischémique) de la zone nécrosée (morte).



 

À raison de trois à quatre séances quotidiennes, en moyenne, dans la (ou les) chambre(s) hyperbare de chaque service (1 à 3 chambres multiplaces), le nombre annuel de séances dépasse le millier dans chaque centre OHB où le traitement des accidents de plongée (environ 350 chaque année) ne représente qu’une faible part d’activité sur les 10 à 20 patients traités quotidiennement par certains, excepté Marseille (hôpital Sainte-Marguerite) et Toulon (Sainte-Anne) qui, à eux seuls, en traitent plus de la moitié

_________

1.Protocole mis au point par des médecins militaires spécialistes de médecine de la plongée lors de l’expédition de Jean-Louis Étienne à Clipperton, atoll français du Pacifique, en 2005.

F.RENÉ

  • Article mis à jour le 09/03/2018
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  • L’infirmier hyperbariste aux commandes

    Le caisson est piloté par un infirmier spécia­lisé, IDE hyperbariste, qui, depuis son tableau de commande, assure la surveillance des paramètres réglés selon la table de traitement choisie par le médecin (profondeur, durée, paliers, gaz inhalés) avec le monitorage des constantes vitales (pouls, tension, satu­ration), en plus de la vidéosurveillance et de l’interphone pour communiquer. Une surveillance qui a pour but d’alerter du besoin d’assistance du patient lorsque la situation d’urgence se présente, possible grâce au sas permettant intervention du médecin sans décomprimer la chambre.


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    Un commentaire

    1. Merci pour cet article très enrichissant

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