Les facteurs de risque d’ADD

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Accident de décompression

L’identification des facteurs de risque

La remontée verticale trop rapide d’une profonde > 35m en pleine eau, la trop grande répétition du yoyo lors d’exercices de remontée, les efforts de remontée à contrecourant d’une profonde, la décompression avortée des suites d’une panne d’air, les paliers écourtés… ne sont pas les seules cau­ses d’accident de décompression (ADD). L’analyse épidémiologique montre que, dans 80% des cas, ils surviennent malgré le respect de la procédure indiquée par l’ordinateur de plongée, et ce, quel que soit son algorithme (RGBM, VPM, DSAT, ZHL, DZ+, DCAP, etc.). Souvent, ils s’expliquent par l’insou­ciance des plongeurs qui se fient aveuglément à leur calculateur de palier malgré le nonrespect des règles de plongée les plus élémentaires. S’ajou­tent la fatigue, l’âge, la déshydratation, le froid, l’embonpoint, la mauvaise condition physique, le shunt cardiaque (FOP) chez un peu plus d’un quart d’entrenous qui sommes exposés au danger de la redescente –même de quelques mètres (Valsalva obli­ge!) en pleine déco d’une profonde… qui con­courent également à ces accidents.

À chacun son profil de risque…

Tous les plongeurs ne sont pas égaux face à la décompression. S’il y a un faible risque d’accident chez les militaires qui sont des plongeurs jeunes (entre 30 et 35ans en moyenne, d’après CEPHISMER, 2013), entrainés (obligation d’environ cinquante plongées par semestre pour rester opérationnel), en plei­ne forme physique, et soucieux des procédures; pour qui les outils de décompression (tables spécifiques ou ordina­teurs) sont très fiables et très surs1, c’est beaucoup moins le cas en plongée loisir en raison de son public qui compte des plongeurs:

Âgés: plus de 50ans pour 24,3% des licenciés FFESSM en 2014, dont 6,8% ont plus de 60ans, contre seulement 1,7% lors du pic de croissance de la plongée en France, en 1998, révélant un vieillissement de ses pratiquants. Le risque chez les séniors est dû à l’augmentation de l’adiposité avec l’âge: la tendance à prendre de la masse grasse où l’azote de l’air respiré se charge en plus grande quantité pendant la plongée, un peu moins l’hélium, car très soluble dans les lipides. Son absorption cinq fois plus importante que les autres tissus explique le dégazage plus important des séniors à la décompression que celui pris en compte dans le calcul des paliers qui sont ajustés pour un profil biométrique de plongeurs de moins de 40ans, comme tous les ordinateurs de plongée (Carturan et coll. 2002, Cameron et coll. 2007). Sans considérer, non plus, la diminution de l’ensemble des fonctions respiratoires avec l’âge qui majore la durée d’élimination des bulles à la remontée, et donc la décompression. En conséquence, on ne doit plus plonger de la même façon après 50ans, même si on est en bonne forme physique, comme l’a expliqué Éric Bergmann, éminent spécialiste de médecine hyperbare, lors que la 7e Journée toulonnaise de Médecine de la Plongée (2003);

Dotés d’un certain embonpoint. C’est un risque en plongée profonde > 35m en raison des tissus adipeux qui constituent un important réservoir d’azote, moins d’hélium 4 moins soluble dans les graisses. Ils stockent plus de la moitié de l’azote normalement dissout dans le corps adulte. Bien davantage en surpoids qui présente un risque à la décompression en amplifiant le dégazage par rapport aux paliers calculés. Sont surtout concernés les plongeurs qui présentent un indice de masse corporelle:

supérieur à 30 qui, selon certaines études, les expose à 5 plus de risque, 8 chez les plongeurs âgés. Un calcul qui a malgré tout ses limites en ne considérant que la masse totale d’un individu sans différencier la masse adipeuse de la masse musculaire chez les sportifs;

En mauvaise condition physique qui con­court à un plus grand risque d’ADD en raison du dégazage plus important de l’organisme qu’elle entraine à la décompression, à la différence des personnes ayant la capacité ou l’aptitude à fournir un effort prolongé de type aérobie leur valant de produire moins de bulles à la remontée. Ce que l’on évalue par la VO2max qui est notre capacité de consommation d’oxy­gène face à l’effort (cf.chapitre Entrainement et Préparation physique). C’est en quel­que sorte notre cylindrée qui détermine notre capacité à tenir un effort de longue durée. Elle se mesure en milieu spécialisé au cours d’une épreuve d’effort à puissance croissante sur tapis roulant ou ergocycle, en respirant dans un embout ou un masque pour mesurer le débit d’oxygène consommé jusqu’à un plateau (la VO2max) à la fréquence cardiaque maximale. Pour information, une VO2max inférieure à 40ml par minute et par kilo a valeur pronostique d’intolérance à l’effort incompatible avec la plongée. Elle nécessite une cylindrée plus importante (42 à 45ml/min/kg) pour subvenir aux besoins énergétiques des efforts (palmage à contrecourant, sauvetage d’un plongeur en difficulté…), selon les critères d’aptitude médicale des plongeurs professionnels fixés par l’arrêté du 28 décem­bre 2015.

Chacun possède sa propre capacité maximale de consommation d’O2 selon son potentiel génétique, l’âge et le sexe (plus faible d’environ 20% chez la femme). Une capacité que l’entrainement en endurance –à faible allure (entre 60 et 70% de sa fréquence cardiaque maxi­male)2 pendant au moins 30min et répété plusieurs fois par semaine ne peut que faiblement améliorer: 15 à 20% de gain. Elle voit son pic apparaitre entre 18 et 25ans et décroitre lentement ensuite (0,8% par an) par, notamment, diminution de la fréquence cardiaque maximale et du volume d’éjection systolique (le volume de sang éjecté à chaque battement du cœur), au point de représenter à 60ans environ 70% de la valeur observée chez le jeune adulte. Cette régression avec l’âge peut être retardée par un entrainement régulier ou une vie très active. La mo­yenne se situe aux alentours de 45ml/min/kg chez l’hom­me de 35ans, 35ml chez la femme. Un peu plus de 50ml chez les plus actifs d’entre nous, sportivement parlant, tout comme les plongeurs militaires (entre 50 et 60ml géné­ralement). Il peut atteindre 75 à 80ml chez les sportifs de haut niveau en endurance comme les cyclistes, marathoniens, triathlètes et les skieurs de fond.

Le défaut de se fier à son ordinateur
sans tenir compte des circonstances

Des facteurs de risque auxquels s’ajoutent les ordinateurs de plongée auxquels on ne doit plus se fier dans les conditions de plongée qui ne garantissent plus la sécurité des données calculées, comme:

L’enchainement des plongées qui reste un danger avec les algorithmes néohaldaniens (Pelagic Z+, DSAT, VVal18M, ­VVal79, DCAP) des ordinateurs incapables de gérer la décompression d’une troisième plongée dans la journée. Ils exposent à un risque d’autant plus important que les plongées sont longues, audelà de 30m, quand on déroge à la règle des deux plongées quotidiennes pour la sécurité des paliers calculés;

Les plongées successives trop rappro­chées, hors intervalle d’au moins trois heures, deux heures au nitrox, car sans aucune sécurité des paliers calculés dans ces conditions, à cause des bulles résiduelles mal prises en compte par les algorithmes de nos ordina­teurs;

La trop grande vitesse de remontée verticale d’une plongée profonde (>35m) en pleine eau, à l’approche de la profondeur plafond de décompression, sans tenir compte de l’alarme de l’ordinateur qui bip pour alerter du danger, et se mettra en mode SOS après la plongée, et pour cause! Car il y a danger en amplifiant le dégazage de l’organisme sans que l’on puisse réellement en éliminer les risques en se contentant de rallonger les paliers comme il est de coutume. Car à quoi bon les rallonger? alors que le dégazage atteint son volume critique avec risque de boucher la circulation (d’embolie gazeuse ⇾ accident de décompression), dans les minutes qui suivent, sans que les paliers ne puissent y changer grandchose. Et ce, quelle que soit leur durée, contrairement aux idées reçues, à moins de les faire profonds, à 12m au moins, de façon à recomprimer les bulles circulantes, non à 3m dans la pure tradition des plongées aux tables que les instances fédérales n’ont toujours pas abolie;

La trop grande répétions du yoyo lors d’exer­cices de remontée qui sont la cause d’environ un quart des accidents de décompression. Ceci en raison du dégazage de l’organisme à la remontée, et de la recirculation de ses bulles à chaque redescente, au lieu d’être éliminées, dont le cumul et la croissance avec le yoyo représentent un danger d’accident de décompression. Et ce d’autant que le phénomène n’est pas pris en compte par les ordinateurs qui n’indiquent aucun palier en général ou suffisamment profond pour amaigrir les bulles bouchons (loi de Laplace). D’où l’appel à la prudence lancé par la Commission technique FFESSM de limiter à qua­tre la répétition des exercices de remontée dans la zone des 20m, à trois en partant d’un fond de 30m, à deux audelà;

La plongée à profil inversé (plus profonde que la précédente) car censée augmenter le risque d’ADD mais sans qu’on puisse l’affirmer, car sans vraiment expliquer les raisons depuis le constat qu’elle n’a aucun effet sur le dégazage à la décompression (Dunford 1994)3. La plongée plus profonde est tolérée à condition de limiter à 12m la différence de profondeur avec la précédente, sans palier, à 40m maximum (Lang1999)4;

ATTENTION !  Prudence…


L’âge, l’embonpoint, l’absence d’entrainement physique ne s’opposent pas –fort heureusement aux plaisirs de la plongée loisir qui constitue pour certains la seule activité physique de l’année. Mais attention, pru­dence! car les données calculées pour la décompression dans ces conditions ne sont plus du tout fiables.

La redescente en plein dégazage à la remontée d’une profonde (> 35m) ou aux paliers. Et ce, même de quelques mètres, car il y a danger d’ouverture du shunt cardia­que (FOP) chez un peu plus d’un quart d’entrenous, par le Valsalva qui provoque alors un brusque passage de bulles vers la circulation cérébrale et la portion haute de la moelle épinière. Bref mais suffisant pour être facteur d’atteintes (d’embolie) cérébrales, cervicales ou cochléovestibulaires durant le laps de temps de leur compression à la descente. Cela sans compter le calcul des paliers faussé par la remise en circulation (loi de BoyleMariotte oblige) de toutes les bulles agglomérées dans le filtre pulmonaire, qui sont des germes de bulles plus grosses à la remontée suivante en se gavant des autres gaz dissouts aux alentours (CO2, N2, He), qu’aucun algorithme d’ordinateur n’arrive à prendre en comp­te;

L’interruption de palier qui oblige à redescende en moins de 3min pour le refaire dans son intégralité selon les règles, non se contenter de le finir comme l’indiquera l’ordinateur qui ne majorera pas forcément sa durée ( 1,5?) en conséquence.

Facteurs de risque auxquels s’ajoutent :

Le froid qui est consommateur d’air avec l’hyperventilation produite par le métabolisme de lutte contre notre refroidissement. C’est un risque car entrainant une dissolution plus importante d’azote/hélium dans l’organisme que calculée pour les paliers, sauf les ordinateurs qui prennent comp­te de la température dans leurs calculs. Sans compter les démangeaisons (puces) et les moutons sur notre peau (pla­ques rou­geâtres sur le ventre, ses flancs, la poitrine, le dos…) risquant de survenir en cas de refroidissement retardé de l’épiderme qui fait obstacle à son dégazage à la décompression, par effet vasoconstricteur du froid. En revanche, con­trairement à ce que laisse imaginer la loi de Henry (la solubilité des gaz augmente lorsque la température baisse), le refroidissement possible de l’organisme reste trop faible pour jouer réellement sur la dissolution des gaz, car les échanges alvéolocapillaires restent à température quasi corporelle, malgré les gaz froids inhalés en plongée (sauf en recycleur), qui descend peu en-dessous de 35°C quand nous avons très froid;

La déshydratation au cours des séjours plongée où le vin et la bière restent les boissons préférées des plongeurs sans également boire de l’eau à table, ou suffisamment pour bien se réhydrater avant la plongée suivante. Pas qu’un seul verre ou deux… Le pire est la bière dont l’effet diurétique, tout comme le café, les colas et le thé, maintien l’hypovolémie sanguine consécutive à la chasse d’eau du sang (90% de sa com­position) vers la vessie durant l’immersion qui est un frein à l’élimination des gaz résiduels par rapport à ce qui sera pris en compte pour la décompression de la plongée suivante; un déficit d’eau que nous devons absolument corriger en s’astreignant à boire 1,3L d’eau ou jus de fruits après chaque plongée, même si nous n’en ressentons pas la soif. Sinon facteur d’accident de décompression (ADD) en plongée successive à plus de 35m, même sans palier, en freinant l’élimination des gaz résiduels dans l’intervalle de temps, par rapports aux calculs, et en faisant obstacle au drainage des gaz dissouts durant la plongée qui majore le dégazage (les bulles circulantes) à la remontée;

Les efforts de palmage à contrecourant qui augmentent, avec le débit cardiaque (jusqu’à 4fois) aux alentours de 6L/min en plongée, et ventilatoire jusqu’à 120 à 150L/min ou plus, la perfusion des tissus qui se chargent davantage en ­azote­/hélium que ne prévoient les calculs pour la décompression. Ils sont aussi facteurs d’accident de décompression quand ils surviennent à la remontée d’une plongée profonde (> 35m) en élevant le CO2 sanguin dont les bulles se nourrissent, les faisant grossir davantage. Seuls certains ordinateurs les prennent en compte dans leur calcul grâce au cardiofréquencemètre et à la sonde air auxquels ils sont reliés;

La fatigue qui se cumule lors des séjours plongée par manque de sommeil (les soirées festives…) et l’enchainement des plongées sans condition physique entretenue par une activité sportive régulière (jogging, VTT, nage, cardiotraining en salle… deux ou trois fois par semaine), ou par manque de préparation physique débutée quelques semaines auparavant; pas seulement l’entrainement en piscine qui, généralement, se compose d’une suite d’exercices techniques, sans véritablement nager (au moins 30min non-stop). Car la fatigue expose au risque d’ADD qui frappe surtout lors des séjours où tout s’enchaine avec le danger (ADD) des profondes (> 35m) dans ces conditions, et d’accidents par relâchement de l’attention.

Autant d’éléments qui, avec le stress (les facteurs personnels, le milieu, les problèmes techniques, etc.), sont catalyseurs d’accident de décompression, surtout lorsqu’ils se cumulent, comme c’est sou­vent le cas. D’où la prudence lorsque nous nous trouvons dans une situation à risque de durcir les calculs de son ordinateur, quand il le permet, pour se prémunir du risque d’ADD en majorant les paliers

F.RENÉ

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1.Risque global d’accident en plongée millitaire estimé à 1/30000 plongées avec les tables MN90, soit cinq accidents pour en moyenne 150000 plongées effectuées chaque année. La tranche la plus profonde 4560m avec un risque augmenté de l’ordre d’un accident pour 3000 plongées.

2.cf.encadré Le pouls pour mesurer l’effort au chapitre Entrainement et préparation physique, pour son calcul.

3.DunfordRG, WachholzC, HugginsK, BennettPB. Relationship of deepest dive or deepest quarter of dive to doppler scores. Undersea and Hyperb Med.1994.

4.Michael A.Lang. Proceedings of the Reverse Dive Profiles Workshop. Smithsonian Institution, Washington 1999.

  • Article mis à jour le 18/11/2017
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  • Les facteurs de risque d’ADD
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  • Vos appréciations 
  • TABAGISME facteur de sévérité des ADD

    Ses effets sont particulièrement importants en plongée avec la nicotine qui favorise l’agrégation plaquettaire et la formation du fibrinogène. En se conjuguant avec l’augmentation de l’hématocrite (globules rouges) chez les fumeurs, elles aggravent les troubles circulatoires liés aux ADD, des troubles qui ont leur incidence sur l’évolution de la maladie de décompression consécutive à ces accidents. C’est la raison pour laquelle, sans rentrer dans le débat de la majoration du risque d’ADD chez les fumeurs qui, en réalité, ne semblent pas en augmenter l’incidence, il est clairement établi que les gros fumeurs sont sujets à des accidents de décompression plus graves que les nonfumeurs, comme l’a montré une étude1 menée en 2003 par le Centre de médecine hyperbare et de physiologie environnementale de la Duke University à Durham (USA). Aussi, ils sont plus exposés au risque de barotraumatisme en raison de l’épaississement de leurs muqueuses nasales (une inflammation chronique) par le tabac qui favorise la dysperméabilité pour passer les oreilles.

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    1.Buch DA, El Moalem H, Dovenbarger JA, Uguccioni DM, Moon RE. Cigarette smoking and decompression illness severity: a retrospective study in recreational divers, Aviat Space Environ Med.2003.


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    2 commentaires

    1. Excellent article qui supprime la théorie des victimes d’accidents « immérités ». Au moins là tout est dit avec justesse.

    2. Article remarquable de justesse et de concision ! Bravo !

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