Les barotraumatismes de l’oreille

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Les barotraumatismes

de l’oreille moyenne et interne

La variation de pression est beaucoup plus importante dans la zone des dix premiers mètres d’immersion où elle double (100%), qu’en dessous où elle varie moins de 25% sur la même amplitude de profondeur. C’est un cap à franchir pour passer nos oreilles, surtout les premiers mètres de descente où certains plongeurs se laissent couler tête en haut pour réussir à les équilibrer sans trop forcer avant de basculer en canard. Sinon impossible en canard sans risque lésionnel (barotraumatisme) par la violence des àcoups provoqués dans l’oreille. Et ce, en raison la petite stase veineuse (dilatation des veines) en position tête basse qui, en jouant sur la perméabilité de leur trompe d’Eustache, oblige à forcer le passage de l’air à travers le conduit qui relie l’oreille moyenne au rhinopharynx (arrièregorge) pour l’équilibre des pressions de chaque côté du tympan.

VALSALVA

On doit son nom au médecin italien Antonio Maria Valsalva (1666-1723) qui avait trouvé là un moyen de soigner les otites mo­yennes: une infection de la muqueuse qui tapisse la cavité osseuse dite caisse du tympan située derrière la membrane). À une époque où les antibiotiques n’existaient pas, la manœuvre permettait de vider l’oreille de son pus par le petit trou qu’il suffisait de percer dans le tympan (paracentèse) pour calmer les violentes douleurs provoquées par son accumulation appuyant sur le tympan au point dea s’en déchirer quelques fois.

Les manœuvres d’équilibrage

Valsalva, qui consiste à insuffler l’air dans le petit conduit fibrocartilagineux de nos oreil­les maintenu fermé par son appareil musculaire, peut finir par être traumatisante avec la répétition des àcoups provoqués sur le tympan lors d’exercices yoyo de remontée, d’assistance. C’est également le cas lorsque le passage de l’air s’effectue brutalement chez le plongeur qui force pour équilibrer ses oreilles;

La Béance tubaire volontaire (BTV) du DrGeorges Delonca qui est la méthode la plus douce pour passer ses oreilles, aussi plus difficile à réaliser pour certaines personnes, voire impossible en raison de la forme de la trompe d’Eustache qui rend la manœuvre possible ou pas dans un cas sur deux. Elle consiste à bailler la bouche fermée de façon à obtenir sa béance (son ouverture) en réussissant ainsi à contracter ses muscles périphériques qui la maintiennent normalement fermée;

Frenzel qui a été initiée par les pilotes lors de la Seconde Guerre mondiale pour passer leurs oreilles lors des piqués sur les objectifs. On doit son nom à Herman Frenzel, commandant de la Luftwaffe, qui en a été l’instigateur. Elle est surtout utilisée par les apnéistes, car la seule réalisable à grande profondeur. Mais très peu par les plongeurs du fait de son apprentissage difficile et réclamant une certaine maitrise (simultanée de l’épiglotte glotte, du voile du palais et de la langue).

À la remontée…

À la remontée, la surpression de l’air en excès dans l’oreille moyenne s’évacue en forçant son passage à travers la trompe qui fonctionne comme une soupape. Toutefois, il peut arriver qu’elle rencontre une certaine la résistance lorsque le conduit se trouve congestionné (un peu bouché) en ayant trop forcé le passage de nos oreilles durant la plongée, ou à force de répéter Valsalva lors d’exercices yoyo de re­montée, d’assistance et de sauvetage. C’est alors que l’air en surpression dans la caisse du tympan, en n’arrivant plus à s’évacuer suffisamment vite à la remontée, se fait ressentir par une douleur obligeant à freiner sa remontée et à marquer des arrêts le temps qu’elle s’atténue avec l’excédent d’air parvenant à s’évacuer. C’est là que la manœuvre du médecin Joseph Toynbee (1815-1866) trouve son intérêt. Elle consiste, tout en se pinçant le nez comme Valsalva, à déglutir de façon à provoquer une aspiration de l’air de la caisse du tympan pour forcer son passage à travers la trompe.

Le rôle de la trompe d’EUSTACHE


La trompe d’Eustache est un petit canal fibrocartilagineux de 3,5cm de long et pas plus gros que la moitié d’une allumette. Sans la contraction des muscles (péristaphylins) du voile du palais, l’élasticité de son cartilage la maintient fermée pour empêcher l’introduction d’agents pathogènes du rhinopharynx, qui héberge une importante flore microbienne, dans l’oreille. Sa béance (ouverture) lorsque nous nous baillons et avalons, et une fois toutes les cinq minutes pendant le sommeil, permet le drainage des sécrétions de l’oreille moyenne vers le rhinopharynx, le renouvèlement de son l’air, et l’équilibre des pressions sur le tympan avec l’air ambiant. Sinon problème compte tenu des variations de la pression sur le tympan, comme en plongée, avec la météo (la Patm entre 950 et 1050hPa), quand nous montons en altitude ou descendons, entrons dans un tunnel à bord d’un train, prenons l’avion, et avec les différences de température entre l’ombre et la lumière quand nous nous déplaçons.

Les risques barotraumatiques

Les barotraumatismes sont les lésions provoquées par les àcoups de pression dans l’oreil­le quand nous éprouvons des difficultés à passer nos oreilles, forçons Valsalva, avec risque de déchirure du tympan (qui se perce plus exactement), mais pas seulement… Sont aussi exposés les plongeurs débutants et enfants qui, sous le stress, ne prennent plus en considération la douleur ressentie aux oreilles qu’ils oublient de passer si leur encadrant ne leur intime pas l’ordre.

Les dommages subis par le tympan vont de la simple inflammation (tympan rétracté ± mobile) avec une guérison en quelques jours, jusqu’à sa perforation qui n’est pas forcément très douloureuse (otalgie) sur le moment, sans forcément s’en rendre compte, s’inquiéter de la gêne ressentie après coup. Au sortir de la plongée, elle donne souvent l’impression d’oreille bouchée (hypoacousie) par de l’eau ne parvenant pas à s’évacuer… avant la survenue de la douleur si aucun traitement n’est donné rapidement pour traiter l’inflammation, plus antibiotique visant à prévenir une surinfection, et antalgique. Mais interdiction de l’automédication avec des gouttes pour le traitement des otites, car généralement nocives (ototoxiques) en s’écou­lant à l’intérieur de l’oreille percée: risque de surdité, d’acouphènes, de vertige… Seules les gouttes auriculaires contenant des produits non ototoxiques comme l’ofloxacine et la rifampicine sont indiquées en cas de perforation du tympan.

Sauf dans les cas les plus graves qui nécessitent la réparation chirurgicale en pratiquant une tympanoplastie (greffe sur la perforation du tympan), le tympan se cicatrise comme tous les autres tissus de manière spontanée en un mois généralement. Cependant, il faut compter un délai de 60 jours avant de reprendre la plongée, car restant trop fragile malgré la sensation que tout est redevenu normal.

Prévention de ces accidents

Par prévention, on ne plonge pas quand on est enrhumé, car la congestion produite –le nez bouché par gonflement de ses tissus peut obturer l’orifice de la trompe d’Eustache situé sur les parois du fond de la gorge (rhinopharynx) qui communique avec le nez. Si bien que nous ne parvenons pas à équilibrer correctement nos oreilles.

Il est important de limiter les exercices yoyo de remontée, d’assistance et de sauvetage qui sont facteurs de barotraumatismes chez certains plongeurs. Car leurs trompes qui se congestionnent (gonflement de leurs parois par œdème) à force de répéter Valsalva au cours de ces exercices, les obligent à forcer davantage le passage de leurs oreilles à chaque redescente, avec les risques qu’on imagine…

Et de toujours anticiper le passage des oreilles sans attendre la gêne durant la descente. Car autrement, l’accolement des parois de la trompe, provoqué par succion de l’air en dépression dans l’oreille moyenne, nous oblige à forcer davantage. Les àcoups alors provoqués mettent à mal le tympan, la chaine d’osselets derrière qui risque de se rompre, et peuvent affecter les cellules sensorielles ciliées de l’audition et de l’équilibre par l’onde de choc produite par le coup de piston de l’étrier (un osselet) dans la fenêtre de l’oreille interne.

Atteinte du tympan pouvant associer
un barotraumatisme de l’oreille interne

Lorsqu’une perforation s’accompagne d’une baisse d’audition de plus de 35dB à l’audiogramme effectué par l’ORL, il y a tout lieu de penser qu’elle ne soit pas seule en cause. Elle peut aussi être liée à une atteinte de la chaine ossiculaire de type fracture (du marteau, de l’enclume ou de l’étrier) ou luxation de l’articulation stapédovestibulaire (entre la platine de l’étrier et la fenêtre de l’oreille interne) dont la réparation nécessite une intervention chirurgicale. Mais assez rare en plongée à la différence des lésions de l’oreille interne par l’onde de choc produite par un coup de piston de l’étrier dans sa fenêtre. C’est le cas lorsque la perte prédomine sur les fréquences aigües et s’accompagne de bourdonnements et sifflements permanents (d’acouphènes) au sortir d’une plongée quand le vestibule n’est pas également touché, alors déclencheur de violents vertiges rotatoires, accentués par les mouvements de la tête et s’accompagnant de nausées et vomissements.

Le coup de piston peut également de créer une fistule périlymphatique (fuite du liquide de l’oreille interne) au travers de la fenêtre ronde, le plus souvent, qui s’est déchirée. Elle se traduit par des acouphènes et la surdité avec (ou sans) vertiges au sortir de la plongée. La recherche de la fistule fera appel à l’imagerie (scanner). Il est parfois nécessaire de recourir à une intervention chirurgicale pour colmater la brèche.

Dix fois moins fréquentes que les barotraumatismes de l’oreille moyenne, les atteintes de l’o­reille interne sont souvent unilatérales sans forcément s’associer à une perforation du tympan: seulement 50% des cas. Ils sont graves car ils entrainent des séquelles auditives dans 75% des cas, bien plus sans l’urgence de traitement OHB (oxygénothérapie hyperbare, sauf quand le diagnostic de fistule périlymphatique est évoqué) + perfusion de corticoïdes et vasodilatateurs. Et ce, à la différence des atteintes du système vestibulaire (l’équilibre) qui se récupèrent bien dans l’ensemble grâce aux mécanisme de compensation par le vestibule controlatéral et la béquille visuelle, tout en développant davantage les effecteurs proprio­ceptifs (notre sensibilité profonde) qui assurent le maintien de notre équilibre avec le contrôle de la posture et des mouvements. Ainsi la marche à peu près rectiligne est en général reprise sans appui après quelques jours, avant le retour à la normale (sauf les yeux fermés, dans l’obscurité, ou à la descente dans le bleu en plongée: vertiges) qui peut demander plusieurs semaines ou mois de rééducation.

Quel traitement quand l’oreille
bouchée s’accompagne d’acouphènes ?

Il y a urgence de traitement hospitalier, non de consultation chez un ORL dans les jours qui suivent comme c’est souvent le cas, quand la sensation d’oreille bouchée s’accompagne d’acouphènes (sifflements, bourdonnements) qui signent à coup sûr l’atteinte cochléaire, non un banal barotraumatisme du tympan auquel on pense généralement, même s’il peut être associé. Il y a urgence car seul un traitement précoce peut faire espérer une récupération au moins partielle de la surdité avec des acouphènes intermittents à craindre en séquelles résiduelles. Le traitement comprend une perfusion à base de vasodilatateurs et de corticoïdes durant la première semaine, plus des séances d’OHB (d’oxygénothérapie de 90min à 2,5ATA) dans les trois jours dans un centre hyperbare.

Attentions ! aux otites

Certains plongeurs sont souvent sujets aux otites (infections de l’oreille) aux décours de leurs séjours répétés dans l’eau dans les climats chauds et humides (tropiques), car favorisant la multiplication des germes responsables de l’infection du conduit auditif qui entraine une douleur lancinante. Elle est provoquée par les contraintes mécaniques du con­duit qui s’écrase en gonflant dans son canal osseux sous l’effet de l’inflammation (congestion) de ses tissus. Douleur qui augmente lorsque l’on tire sur le pavillon de l’oreille, aux mouvements de la mâchoire, pouvant même entrainer l’insomnie en raison de l’appui de la tête sur l’oreille. Elle survient généralement quelques heures après la plongée.

On s’en soulage avec des antalgiques et à l’aide de gouttes de type Otipax® pour le traitement de l’infection qui conditionne la suspension de la plongée et des baignades jusqu’à la guérison. Habituellement, la réponse au traitement est assez rapide: on peut s’atten­dre à une diminution importante de l’otalgie après deux à trois jours, et à une résolution complète des symptômes en quatre à sept jours en général.

C’est la macération des impuretés laissées par l’eau dans le conduit auditif qui, en étant exposée au climat chaud et humide, favorise la multiplication des germes responsables de l’infection, surtout chez les personnes qui ont le défaut de nettoyer leurs oreilles avec l’usage du cotontige, car enlevant le cérumen qui est une sécrétion naturelle et protectrice (bactéricide) du conduit.

En prévention des otites lors des séjours en régions tropicales, il est important de rincer à l’eau douce ses oreilles au retour de chaque plongée, et d’écouler l’eau résiduelle pour les assécher au mieux sans les frotter. Excepté le cas des plus sensibles aux otites qui réclament un rinçage à l’aide de gouttes d’eau oxygénée ou d’alcool boriqué après chaque baignade.

Les vertiges alternobariques

Ce sont des incidents qui ne surviennent pas seulement la remontée. Ils peuvent aussi se déclencher à la descente (près d’un tiers des cas), mais rien à voir avec les vertiges rotatoires que nous ressentons quelquefois en début d’immersion par stimulation calorique asymétrique des oreilles internes lorsque la pénétration de l’eau froide dans le conduit auditif n’est pas tout à fait symétrique.

Là, c’est un phénomène particulièrement brutal qui est induit par une soudaine différence de pression entre les deux oreilles moyennes, en rapport avec la dysperméabilité tubaire d’une oreille. Ce qui perturbe nos béquilles de l’équilibre que sont les vestibules, au point de déclencher de violents vertiges rotatoires qui ne durent que 10 à 15secondes généralement, le temps que les pressions se remettent à l’équilibre, mieux lorsque nous déglutissons le nez bouché.

La brutalité de leur survenue, qui engage une désorientation spatiale totale, est une épreuve difficile pour le plongeur qui en subit les effets la première fois sans la chance de pouvoir s’agripper à quelque chose le temps que ça passe avec le risque de noyade en cas de panique. Ils sont assez exceptionnels bien que nous ayons quasiment tous ressenti les effets au moins une fois au cours des années de pratique avec plus d’un millier de plongées au compteur. La conduite à tenir devant l’incident est de stopper la remontée ou la descente qui ne ferait qu’aggraver le problème, et de prendre appui sur un plongeur ou quelque chose le temps que les vertiges se dissipent.

F.RENÉ

  • Article mis à jour le 08/04/2018
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