La surpression pulmonaire facteur d’AVC

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La surpression pulmonaire

facteur d’AVC dans18% des cas

LES barotraumatismes pul monaires représen­tent en viron 5% des accidents de plongée, 1 à 2% sous leur for­me la plus grave. Sans forcément les symptômes de la surpression (SP), ils entraî­nent des troubles respiratoires dans la moitié des cas, une embolie cérébrale (un AVC) dans 18%, une embolie coronarienne avec risque d’infarctus dans les cas les plus graves. L’embolie est provoquée par la migration de bulles circulantes vers leurs territoires des suites de la surpression qui force le passage de l’air pulmonaire dans la circulation à travers les parois alvéolaires distendues, sans qu’il y ait forcément de déchi­rures. Les premiers signes apparaissent dès la sortie de l’eau (70% des cas) ou seulement quel­ques minutes après (< 5min). Il est estimé que 15% des accidents de décompression non expliqués seraient en fait à relier à la surpression pulmonaire provoquée par la remontée rapide qui expose à l’embolie cérébrale.

Sans symptômes spectaculaires
dans la plupart des cas

La réalité est en général différente de ce que laissent imaginer les moniteurs dans leurs cours laissant croire à l’intrusion de l’air dans la circulation forcément liée au déchirement des alvéoles et à la rupture des capillaires périalvéolaires sous l’effet de la surpression. C’est à l’image d’une véritable boucherie qu’ils se font de l’accident «mortel ou peu de temps après» à défaut d’expérience en dehors de la piscine, où la plupart des fédéraux enseignent, pour percevoir la réalité des accidents de plongée.

Les mécanismes sont en général bien loin de l’idée que le plongeur se fait de la surpression pulmonaire. La simple porosité produite par la distension des alvéoles à la remontée trop rapide, sans forcément se déchirer, suffit à une fuite d’air –à travers l’écartement des cellules de leur épithélium vers la circulation pulmonaire créant des bulles; des bulles qui, emportées par le courant sanguin vers le cerveau, peuvent entrainer un AVC.

L’infiltration de l’air entre les deux feuillets de la plèvre (double membrane enveloppant les poumons, les accolant au thorax), qui forme des poches qui écrasent un peu le pou­mon, est aussi à craindre: on parle de pneumothorax (6% des cas). Il est systématiquement recherché (radiographie thoracique) en cas de symptômes évoquant une embolie cérébrale des suites d’une surpression, car pouvant affecter le pronostic vital s’il n’est pas drainé avant le passage en caisson hyperbare.

L’infiltration peut également survenir dans l’espace médiastin (entre les poumons) qui contient le cœur, la trachée, l’œsophage et les deux bronches souches, comme cela se produit des 16% des cas. Elle déclenche la douleur entre les omoplates avec parfois les signes d’emphysème souscutané (passage d’air sous la peau provoquant son gonflement) dans la région du cou.

Quant à l’hémorragie consécutive à l’éclatement des alvéoles si sou­vent évoquée par les plongeurs, elle se manifeste par de la toux avec de l’écume rosée, et des crachats striés de sang.

Les circonstances

Contrairement aux idées reçues, ces accidents touchent peu les plongeurs débutants qui restent sous l’attention de leurs encadrants pour la prévention des risques. La cause principale est la remontée panique des suites d’un incident technique, d’un essoufflement, d’une peur, d’une inhalation accidentelle d’eau avec laryngospasme (blocage réflexe de la glotte)… S’ajoutent les remontées trop rapides en raison de la pression frein au débit expiratoire (-27% à 60m sur le volume maximal expiré en une seconde) qui met les poumons en surpression, même en s’efforçant de souffler tout le long. C’est un risque lors de l’exercice de remontée sans embout préparatoire à l’épreuve RSEpour le moment suspendue de l’examen Niv.4 et MF2, à l’origine des ⅔ de ces accidents.

La profondeur n’est pas un facteur prévisionnel car des cas d’AVC consécutifs à une surpression pulmonaire ont même été observés chez des plongeurs n’ayant pas dépassé 5m de profondeur. En piscine, sont principalement exposés les jeunes plongeurs en raison de la non-maturité de leurs tissus pulmo­naires.

Les signes respiratoires

Les symptômes apparaissent d’emblée à la sortie de l’eau. Ils sont dominés par une douleur dans la poitrine apparaissant à l’inspiration profonde, un essoufflement à la conversation, de la toux avec, dans certains cas, des crachats striés de sang.

L’évolution est le plus souvent spontanément favorable en quelques jours, sauf en cas de pneumothorax particulièrement sévère (exceptionnel en plongée) qui doit être drainé pour aspirer la poche d’air intrapleurale. Autrement, comme c’est presque toujours le cas, sa résorption se fait spontanément au bout de quelques jours, mais reste pour autant une contreindication absolue et définitive à la pratique de la plongée, car il existe toujours un risque très élevé de récidive.

Symptômes d’un AVC

Lorsque la victime échappe à la perte de connaissance avec, parfois, des secousses musculaires (myoclonies) simulant une crise comitiale (épileptique), l’embolie cérébrale des suites de la surpression s’annonce généralement par un mal de tête soudain (céphalée), accompagné d’une intense fatigue (asthénie) associée à des troubles:

Sensitifs comme les fourmillements désagréables (paresthésies) ressentis au bras, à la jambe ou qu’aux extrémités (à la main, au pied, aux doigts, aux orteils); une (quasi)insensibilité (hypoesthésie) au toucher, à la piqure, au froid et /ou au chaud, sou­vent accompagnée d’une sensation de peau cartonnée; des douleurs fantô­mes (neuropathi­ques) le plus souvent décrites comme des brulures, des cram­pes, des impressions de froid ou de chaleur intense; des sensations désagréables (dysesthésies) provoquées par le touché;

Sensoriels comme la perte soudaine, mais transitoire, de vision d’un œil ou de la moitié du champ visuel (hémianopsie), une vision floue, ou encore l’apparition d’une tache translucide blanche /sombre au centre de la vision;

Moteurs ressentis comme un engourdissement de la main, du bras, d’une jambe, rarement la paralysie complète d’un côté du corps (hémiplégie). Le plongeur éprouve des difficultés à parler /articuler en cas d’atteinte des muscles de la parole (dysarthrie);

D’équilibre ou de coordination des mouve­ments (ataxie) avec des gestes maladroits, une démarche titubante.

Sans oxygénothérapie hyperbare, ils restent quasistables durant les trois premières heu­res, puis augmentent de façon exponentielle vers un tableau clinique plus sévère largement dominé par le déficit moteur et les trou­bles sensitifs.

Conduite à tenir

En cas de douleur ou de difficultés respira­toires: oxygénothérapie de la victime en position semiassise, à un débit de 15L/min. Comme dans le cas d’un accident de décompression, il faut l’encourager à boire abondamment en attendant les secours (un litre d’eau en fractionnant les prises en 1h) pour limiter l’hyperviscosité sanguine devant les symptômes ou la crainte d’une embolie cérébrale qui nécessite le transfert d’urgence vers un centre hyperbare hospitalier. La vigilance est de règle, quelle que soit l’importance des signes neurologiques initiaux; leur amendement sur les lieux de l’accident, comme cela arrive quelquefois, n’est pas un critère de bénignité

F.RENÉ

  • Article mis à jour le 27/02/2018
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    Un commentaire

    1. Merci Francois pour ces explications techniques clairement et simplement exposées et pour les schémas associés qui sont un vrai +

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