Les accidents de décompression médullaires

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Caractère insidieux des accidents

de décompression médullaires

Situés dans notre colon­ne vertébrale, les centres médullaires (de la moelle épinière) sont les zones de notre système nerveux les plus touchées par les accidents de décompression (40 à 45% des cas traités) devant les atteintes de l’o­reille interne (30%) ou cérébrales (11%). Ils sont touchés quand la circulation pulmonaire s’engorge par l’afflux trop important de bulles à la décompression (dégazage), notamment en cas de nonrespect du profil de décompression, ou de remontée trop rapide d’une profonde (35m); ce qui force (shunte) leur passage pulmonaire vers les artères menant au cerveau et à la portion cervicale (haute) de la moelle épinière qu’elles risquent tout autant d’emboliser, ou par l’entremise d’un foramen ovale perméable (FOP) comme dans 80% des cas.

Répercussions veineuses
de l’engorgement pulmonaire

L’engorgement a aussi ses répercussions en amont de la circulation jusqu’au drainage épidural (de la moelle épinière), par la veine azygos et ses branches, où les bulles, freinées par les encombrements, finissent par créer des bou­chons dans les zones nerveuses de notre canal vertébral; des bouchons qui entrainent la nécrose (mort) de certaines zones de la moelle épinière: un infarcissement médullaire à l’origine des déficits sensitivomoteurs des mem­bres, de la paresse des sphincters de l’anus (encore un oubli dans l’enseigne­ment, NDLR) et de l’urètre (vésical) qui assurent la continence fécale et urinaire. Ainsi que les troubles génito-sexuels à craindre également de ses accidents: les organes sexuels ne réagissent plus toujours comme à l’accoutumée (problème d’érection, d’éjaculation retardée, de lubrification vaginale…).

Le caractère insidieux
des signes inauguraux

Dans la majorité des cas, les signes inauguraux de ces accidents surviennent en moins de 15min au sortir de le plongée, dans un délai un peu plus long dans 40% (> 1h dans seulement 15%) sans être forcément spectaculaires contrairement à l’image qui en est souvent donnée. Au départ, leur victime écrasée par une lourde fatigue (asthénie) ne peut ressentir que des fourmillements désagréa­bles dans les membres, sans forcément éprouver beaucoup de difficulté à se mouvoir (jambes lourdes, sensation d’ankylose…), loin de l’idée que l’on peut se faire de l’accident qui évoque forcément la paralysie avec la douleur en coup de poignard dans le dos. Des troubles dont elle ne se plaindra pas forcément avant leur aggravation en quelques heures faute de traitement (oxygénothérapie associée à une importante réhydratation) afin de limiter l’étendue des dégâts le temps d’évacuation d’urgence vers un centre hyperbare (le caisson d’un hopital) pour régler la cause.

Deux zones de la moelle épinière
généralement touchées

L’importance et la topographie des atteintes liées à ces accidents dépendent du niveau médullaire lésé qui se situe généralement:

Entre la vertèbre D7 (la 7e vertèbre dorsa­le) et L5 (la 5e lombaire) dans la région dorso-lombaire de la colonne, située au bas du dos: un territoire du système nerveux où naissent les nerfs qui assurent la mobilité et la sensibilité des membres inférieurs ainsi que le fonctionnement de la vessie, des intestins et des organes génitaux;

Entre la vertèbre C2 et C8 de la zone des cervicales (les vertèbres du cou) d’où émer­gent les nerfs des membres supé­rieurs.

Les embolies au niveau dorsolombaire de moelle sont les plus habituelles. Parmi les symptômes qui doivent alerter au sortir de la plongée: des picotements dans les jambes, une faiblesse musculaire pouvant nécessiter une assistance pour regagner le bateau, remonter à bord, se déséquiper, compte tenu des difficultés pour s’assoir, se lever, tenir sur ses jambes et marcher. La violente douleur provoquée par l’atteinte des nerfs ne survient que dans 8% des cas. Elle est ressentie dans le dos à hauteur des reins ou à l’abdomen, généralement aux paliers ou au sortir de l’eau.

Symptômes d’évolution imprévisible
avec risque de séquelles

Malgré leurs symptômes qui, dans certains cas, semblent si bénins au départ qu’ils font douter de l’accident, ces accidents sont d’une particulière gravité car d’évolution imprévisible dans les 24h quel que soit le traitement entrepris. Malgré l’oxygénothérapie hyperbare précoce (caisson en moins de 3h), il y a risque d’aggravation ou de rechute après une rémission plus ou moins complète, sans doute lié au facteur aggravant de la maladie de décompression –de l’œdème inflammatoire qui aggrave l’ischémie au niveau de l’obstruction laissant des séquelles dans 27% des cas. Le pire est à craindre lorsque le traitement de ces accidents arrive trop tard: moins de 39% de guérison sans séquelles après 6h.

L’absence de résolution des signes aussitôt l’oxygénothérapie hyperbare ou pire, l’aggravation des symptômes associés à des atteintes sphinctériennes laisse préjuger un mauvais pronostic de récupération rapide ou totale avec risque de séquelles résiduelles comme:

Une ataxie proprioceptive qui se manifeste par une marche difficile, lente et instable (titubante) par les troubles de la sensibilité articulaire et musculaire nécessaire aux ajustements réflexes posturaux. Elle donne la sensation de marcher sur du coton ou du sable;

Un déficit de la sensibilité profonde (proprioceptive) qui handicape le mouvement et le placement des membres sans les regarder;

La persistance des picotements (paresthésies) au niveau des cuisses, des mollets ou des pieds, avec la sensation de peau cartonnée;

Une faiblesse musculaire (parésie) dans les jambes qui semblent en coton, un peu lour­des, rarement la paralysie avec des mouvements totalement impossibles;

L’abolition du réflexe rotulien (extension de la jambe) et /ou cutané plantaire (fle­xion du gros orteil);

Des contractures spastiques souslésionnelles (le muscle en permanence contracté) qui surviennent généralement après quel­ques semaines. Elles peuvent provoquer des spasmes douloureux, entrainer une raideur persistante des jambes qui entrave les déplacements, les pieds tendus en pointe, orteils en griffe. Leur intensité est variable au cours de la journée, augmente lors de la fatigue, d’émotions. La prise de médicament myorelaxant comme Lioresal® (baclofène), Dantrium® (dantro­lène), Sirdalud® (tizanidine) permet d’en réduire les effets;

La diminution de la sensibilité (hypoesthé­sie) tactile des pieds qui perturbe la mar­che, et ne plus sentir sa peau sur la face antérieure de la cuisse qui semble anesthésiée;

Les troubles vésico‑sphinctériens et /ou recto-anaux responsables d’une rétention avec fuites, tant urinaire que fécale, quand le tropplein force l’ouverture du sphincter qui n’est plus commandable pour la vidange vésicale et rectale.

Atteintes du renflement cervical

La moelle cervicale est la moins touchée par ces accidents. Dans les cas les plus graves, son ischémie entraine un grave déficit moteur du bras et de la main pouvant évoluer vers la tétraplégie lorsque la région lombaire est également atteinte. Mais plus généralement, les plongeurs ne présentent que les symptômes d’engourdissement (parésie) au niveau de l’épaule, du coude, du poignet et /ou des doigts. Des picotements (paresthésies) sont généralement ressentis au niveau des mains ou de certains doigts, quand il ne s’agit pas de douleurs neuropathiques (fantômes) telles que la sensation de brulure dans le bras. Les atteintes cervicales peu­vent également déclencher des douleurs aux paliers, ou au sortir de la plongée, entre les omoplates, s’irradiant au voisinage de l’é­paule.

Des déficits plus durables,
parfois définitifs

À la différence de la totale récupération des victimes d’accidents de décompression cérébraux, dans neuf cas sur dix, grâce au système vasculaire de suppléance (d’anastomose –de conne­xion avec les artères voisines) très développé du cerveau, les accidents médullaires ne sont jamais bénins compte tenu de l’évolution imprévisible des symptômes inauguraux qui peuvent sembler sans gravité. Malgré un traitement hyperbare précoce, il y a toujours risque d’aggravation dans les 24h, laissant des séquelles plus ou moins durables (> 1mois chez 30% des plongeurs) qui nécessitent une rééducation de l’équilibre (l’ataxie) et de la marche; une rééducation qui peut pren­dre plusieurs semaines pour recouvrer une autonomie suffisante à la reprise du travail, jusqu’à la récupération totale au terme de plusieurs mois de rééducation dans certains cas.

Les séquelles de ces accidents se limitent sou­vent au fait de toujours boiter ou à l’incapacité de marcher sans canne avant plusieurs mois, au problème d’équilibre statique, à la perte de sensibilité aux jambes, au fessier ou au toucher du pied, à la persistance des fourmillements dans les orteils ou aux doigts, à une petite maladresse de la main en cas d’atteinte cervicale, à exécuter des mouvements fins, à l’incontinence urinaire, à la raideur dans les genoux, aux hanches…

Généralement, le pronostic se dessine dans les premières semaines –avant deux mois où tout se joue. Ensuite, les possibilités de récupération diminuent avec le temps.

Les difficultés de récupération devant la persistance des symptômes associés à des atteintes sphinctériennes qui obligent à se sonder 4 à 6fois par jour, soit environ toutes les 4heures pour empêcher les fuites d’urine, et au toucher rectal (associé ou non à un suppositoire) afin d’évacuer les selles, sont souvent difficiles à accepter. La trop lente évolution et la crainte de séquelles définitives expliquent l’humeur dépressive, l’hyperémotivité et l’irritabilité de leurs victimes

F.RENÉ
  • Article mis à jour le 02/10/2018
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  • Les accidents de décompression médullaires
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